腹痛是临床上常见的症状之一。但因为腹痛大多是偶发性的,导致患者经常会容易掉以轻心。腹部脏器所在位置右下腹主要为:盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管。右下腹痛则是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等出现疾病.如果右下腹有明显的疼痛就应怀疑是阑尾炎。但是,患者的右下腹痛并非都是阑尾炎,应当加以鉴别才行。临床常见以下几种情况,有时通过对比大致可以通过简单的病史和体检可以自行鉴别。1.急性肠胃炎:大多是由于吃到不洁食物所引起之食物中毒等,通常会伴有严重的呕吐、腹泻、发烧等症状。2.急性阑尾炎:俗称盲肠炎,任何年龄层都有可能罹患,大多数患者是由上腹痛转移到右下腹痛,其疼痛感约在4~6小时达到高峰,此时甚至会因为咳嗽或移动身体而让疼痛加剧。3.慢性阑尾炎:主要症状是右下腹疼痛并伴有胃肠道功能障碍。右下腹疼痛不适为间歇性的轻痛或为持续性的隐痛,常因剧烈活动或饮食不当而发作或加重。可伴有各种胃肠道功能障碍的表现,如消化不良、腹胀、暖气、恶心、反酸、上腹部不适,排便次数增多或便秘等3.溃疡穿孔:突发性上腹剧痛是典型症状,其它还包括了腹胀、恶心、呕吐、发烧等症状,严重的甚至会出现严重腹膜炎。如果在右下腹疼痛前有剧烈的刀割样的腹痛,以往已有胃病史,检查时腹部像木板样强直,则千万不要忘记胃或十二指肠溃疡穿孔;4.如果脐周及脐部右下方疼痛并伴有上呼道感染,特别是儿童先有发热后有腹痛,腹部检查疼痛并不完全局限于右下腹,应该想到肠系膜淋巴结炎;5.如果右下腹痛呈现难以忍受的绞痛状,并向阴囊部和大腿内侧放射,检查尿液发现大量红细胞,则有尿路结石的可能。6.如果右下腹发生在育龄妇女,并有停经现象,则要怀疑宫外孕破裂出血,如果妇女右下腹痛,局部可摸到圆形和光滑的囊性肿块,便要想到是卵巢囊肿扭转;如果是例假如期来临则可能是痛经。妇科恶性肿瘤发展到晚期时,可出现难以忍受的顽固性疼痛。 慢性子宫颈炎 妇女长期出现腰骶部疼痛、下腹痛,并于性后及月经期加重,常伴白带。若长期出现下腹部部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,并于劳累、性后或月经前.应考虑为盆腔炎、附件炎。泌尿系的传染等。女性右下腹疼痛还常见子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔淤血症以及心理性盆腔痛等。7.有时候肠痉挛也可引起腹部不定点疼痛。需要查明病因。8.肠梗阻:突发性上腹剧痛是典型症状,且还有腹胀、恶心、严重呕吐等其它症状,常见原因包括了大便阻塞、肠癌阻塞、肠扭转等,严重的甚至会出现败血症、穿孔等并发症。9.如果右下腹痛伴有发冷、发热、腰痛及尿急、尿频、尿病时,则有急性肾盂肾炎的可能。10.肠结核:可以表现有腹胀、腹泻、腹痛,并伴有全身症状,腹痛多位于右下腹部或脐周围,常呈阵发性腹痛,并伴有肠鸣,亦可呈右下腹持续性隐痛,腹痛可无规律性,也可因进食而诱发。
在门诊的时候,经常有病友在决定要住院手术的时候问我,大夫,我这个胆囊能不能微创,我这个肝肿瘤能不能微创切,那到底微创手术是什么手术呢,做到什么样子才是微创手术呢?微创手术是什么?现在病友常说的微创,一般都是指切口的大小。和病友交流下来发现只要是用了腹腔镜打洞做的胆囊切除、疝修补或肝切除都是他们理解的微创手术,反之开腹手术就是巨大创伤手术,随着技术的成熟,现在很多手术必如疝无张力修补术切口已经很小了,再小又意义在那呢!早期的微创手术,顾名思义就是微小创伤的手术。是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。随着科学技术的发展进步,“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域,监控系统也不仅限于内窥镜,更多是采用介入的方式,如骨科、脊柱外科。还有其他方式,如显微外科广泛应用于手外科等。微创外科在医学领域的广泛应用还不到二十年。1987年法国医生Mouret偶然完成第一例腹腔镜下胆囊切除并没有想到它标志着新的医学里程碑的诞生。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步,微创手术更注重病人的心理、社会、生理、精神风貌、生活质量的改善与康复,减轻病人的痛苦。微创手术只需在病人身上开1-3个1厘米左右大小的小孔,病人小疤痕、轻疼痛、术后恢复快,住院时间短,病床周转率高。降低了传统手术对人体的伤害、不便和痛苦。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。微创手术是不是少切了一点?这是一个很容易给人错觉的地方,其实并不是这样,拿腹腔镜胆囊切除来说,除了开腹以外里面的操作是一样的,步骤一样,切除的组织路线一样,从安全性来讲甚至很多胆囊腹腔镜几乎无能为力,比如Mirriz综合征、腹腔存在复杂粘连、冰冻胆囊及萎缩性胆囊。这时如果强行用腹腔镜去做,存在很大风险,中转开腹就变成最佳选择,充分利用开腹手术的暴露及手的触觉及其他各技巧具有绝对优势。完整地切除肿瘤,并且最大程度保留正常组织是肿瘤手术的理念。肝肿瘤手术时如果可以少切,我们会尽量多地保留正常肝组织,但是这一切都要基于严格的论证情况下,要有标准,得到国际公认。如果说少切一点组织,但是会让术后复发的风险提高,显然得不偿失!手术方式的选择为了追求所谓的微创,而又无法用手去精细地操作,往往会为了避免手术出现意外而选择保守操作。甚至在有些情况下冒险操作都是不可取得,往往存在巨大风险,有人研究过腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤率因为腹腔镜胆囊切除的广泛开展比以前有大幅提高,而且不随医生年资的增加而减少,可见这可能存在一个问题即本来不适合腹腔镜胆囊切除的手术也因为迷信微创在病友的要求下被绑架而实施。外科大夫都明白,有些地方很危险,这个时候无论如何都不能草草了事,而是应当合理地延长切口,一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全,也是为了患者长久的安康。诚然,我们很多优秀的外科医生掌握着优秀的微创技术,也拥有着高尚的医德。他们可以将传统的手术和新技术结合起来,让患者承受更小的创伤,但是获得同样高水平的手术治疗。同时也要告诉我的病友,不要被切口大小左右,不要迷信微创手术!
胃痛、心痛和胆痛的区别1、胃痛——周期性发作,剑突下疼痛,进食后缓解。胃痛一般为上腹部或剑突下烧灼样、饥饿性或齿咬性疼痛,疼痛可因饮水、进食、服用抑酸药而缓解。胃病大多都是慢性病程,周期性发作,常与季节变化、饮食失调、精神因素或长期服用刺激性药物有关,胃痛的症状表现为:常因天气变冷、感寒食冷品而引发疼痛,疼痛时伴有胃部寒凉感,2、心绞痛——胸骨后疼痛,位置固定,发作时间较短。心绞痛患者疼痛的典型部位是胸骨后,可偏左或偏右,疼痛范围约有手掌大小。心绞痛呈阵发性发作,一般每次3~5分钟,很少超过15分钟。有近一半的病人胸痛可以向左肩、左臂和手指内侧放射。一般来说,每次发作的疼痛部位是固定的。3、胆绞痛——右上腹疼痛,可放射至右肩。胆绞痛有可能反复发作,有时可持续数十年。疼痛呈间断性钝痛,疼痛部位在右上腹。当结石阻塞胆管时,疼痛可向右肩放射,常伴有恶心、呕吐、发热。总之,胆囊炎引起的疼痛主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;胃痛一般是隐痛常见。一般可通过腹部B超或CT来分辨胆囊炎的。
肝胆管结石手术后饮食注意胆道术后需要带T管2-3个月,饮食以清淡低盐低脂少油腻和油炸食物,少吃刺激的辛香料、胆固醇升高很容易产生胆结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。胆囊切除及胆道术后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇,但也不必过分限制脂肪,因为肠道中一定量的脂肪,是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。 胆囊切除后,将失去调节胆汁排入肠道的功能,对脂肪的消化能力相应减弱。在术后1个月内,减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的"快餐食品"。除饮食上注意控制可以减缓结石的复发外,可通过适当药物治疗控制结石的复发,目前的研究不是很多,国内外没有标准的预防方法,国内主要采取中西医相结合的预防方法。1,采用口服中药胆道排石汤。 基本方:柴胡12 g,郁金 30 g,枳壳 10 g,木 香 10 g,栀子 10 g,黄芩 10 g,金钱草 30 g,大黄 10 g,茵陈 30 g。 加减:湿热盛者加厚朴、黄连;胃脘胁痛者加川楝子、香附、青皮、延胡索;腹胀便秘者重用炒莱菔子、大黄、槟榔;脾虚便溏者减大黄,加白术、苍术、茯苓、陈皮。 每日1 剂,文火煎 2 次,早晚分服【1】。2,中医理论认为,胆石病是由于肝气郁积,疏泄失司,脾失健运,胆失通降,湿热内蕴,日久成石。胆石清片可有效预防胆管结石形成,胆石清片由乌梅、大黄、枳实、白芍、茵陈、山楂、甘草、木香等组方,其中乌梅能增加胆汁分泌,并使胆汁趋于酸性,有利于减少蛔虫卵留在胆道内而形成胆石核心,从而可减少胆石症的发生; 山楂消食导滞化石; 大黄、茵陈清热祛湿、通腑利胆排石。全药合用,可起酸甘利胆、清热通腑、溶石排石之效【2】。3,西药一般口服胆舒胶囊有一定的预防作用,有报道根据实验观察和国内外研究,熊去氧胆酸(UDCA)通过减少胆固醇分泌入胆汁,减少细菌在胆道淤积,抑制胆汁中非结合胆红素,增加抗核周因子(APF)浓度,从而起到预防结石的复发【3】。参考文献:1王梽,吴大庆,郑清盛。陈志海胆道排石汤预防肝内外胆管结石术后复发的初步观察。福建中医药,2010,41(4):10-11.2包昶宇,吕坤。胆石清片联合熊去氧胆酸片预防肝内胆管结石术后复发 25 例。传统医药,2013,22(22):78-80. 3黄海涛,王晖,杨晶,范震,吕文。熊去氧胆酸在预防胆管结石再发中的临床研究。中国内镜杂志,2014,20(12):1255-1258.
当医生建议胆囊结石或息肉患者切除胆囊时,有很多患者都不愿意,有的是怕挨一刀,有的则担心切了胆囊,身体就"垮了"。其实胆囊只起储存和浓缩胆汁的作用,它并不产生和分泌胆汁。真正产生和分泌胆汁的器官是肝脏。胆汁是帮助消化食物的物质,切除胆囊后,胆汁储存和浓缩 功能虽然丧失,但胆汁仍能在小肠内与食物混合,起到消化作用。而且胆囊结石或息肉手术目前多数用微创腹腔镜技术完成,创伤小,恢复快。但患者有这样的顾虑是否多余呢,从目前收集到的资料看,胆囊切除虽然解决了患者的病痛但是还是存在一些不利因素,在决定切除胆囊前需要权衡一下利弊,在这里简单介绍一下胆囊切除后对人的不利影响。消化不良、腹胀、腹泻:胆囊除具备储存、浓缩和收缩等功能外,还具有复杂的化学功能和免疫功能。肝细胞分泌的胆汁经肝内外胆管沿胆囊管进入胆囊进行存储和浓缩。进食后,在迷走神经和胆囊收缩素的调节下,胆囊收缩排出胆汁进入肠腔内参加消化。如果胆囊被切除,胆汁持续不断的排入肠道。体内无“储量胆汁”相助,从而影响食物的消化和吸收,特别是影响对脂肪的消化吸收,其结果是诱发脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏;造成身体消化不良、腹胀、腹泻、消瘦等。胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高:在胆囊切除以后,胆管内的流体压力导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,另外胆囊具有浓缩胆汁的作用,浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高,而胆囊切除后,胆汁酸盐明显减少,胆汁的浓缩失去了场所,肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低,久之,容易造成胆固醇的积累容易形成结石。术后结肠癌发生率可能升高:近年来,许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史。胆囊切除后胆汁的质和量的改变可能是大肠癌变的主要原因,目前还需要进一步的研究去证明。碱性反流性胃炎:胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,十二直肠持续存在未和食物混合的胆汁,增加了返流入胃的机会,导致了胆汁返流性胃炎。胆囊切除术后综合征:现代胆囊切除术后综合征只指有胆囊切除术后发生的Oddi’s括约肌炎症和运动障碍。研究表明胆囊切除后可导致Oddi’s括约肌功能障碍。而这一综合征在临床上治疗非常困难。
胆囊息肉又称胆囊隆起样病变,或胆囊息肉样病变。近年来,随着人们生活水平的不断提高,饮食结构的改变,环境污染日益加重,社会、生活压力不断增加等各种原因,胆囊息肉的发病率及癌变率呈明显上升趋势,据资料显示从80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,胆囊息肉的癌变率逐渐增高。国内资料报告显示20%~82.6%的胆囊癌合并有胆息肉,国外报告则高达54.3%~100%。而胆囊息肉有5%~1%几率引起胆囊癌变,胆囊癌的发生与息肉的大小关系密切,息肉越大、慢性胆囊炎病程越长,胆囊癌变的几率就越大。息肉直径小于10mm者癌发生的几率为1.0%;息肉直径20~22mm者的几率为2.4%;息肉直径在30mm以上者的几率可高达10%。胆囊息肉通常情况下无明显症状,大多数患者在合并有胆囊炎和胆囊结石时才会出现腹痛、恶心、呕吐等症状。根据息肉的不同表现和发病原因,临床上将胆囊息肉分为炎性息肉、胆固醇息肉和腺瘤样息肉三种类型。其中炎性息肉和胆固醇息肉发生癌变的可能性极低,因此患有这两种息肉的患者大可不必担心;然而需要警惕的是腺瘤息样肉,患有该种息肉的患者应当高度重视,积极配合医生进行治疗。那么怎样辨别息肉是否发生癌变呢,患者在被检查出患有胆囊息肉之后,如果息肉直径低于1cm,则应当每隔3-6个月去医院做一次复查,看看息肉是否有癌变的可能。与炎性息肉和胆固醇息肉相比较而言,腺瘤样息肉生长速度极快,腺瘤样息肉可在短短的半年之内,从直径0.6cm发展成1.2cm,这种生长速度极快的息肉很有可能发展成胆囊癌。息肉是否需要手术,一般参照几个方面,直径大于1厘米,没有蒂或蒂较宽,单发的息肉、胆囊壁不规则增厚、息肉轮廓不规则或短期内有明显增大的息肉,恶变的可能性相对较大。一定要分辨清楚,对于以上情况,建议尽早手术。对于胆固醇型息肉、炎性息肉或小于1厘米的息肉可建议定期观察,注意复查。
上周遇到了一患者,是个年轻的孕妇,孕周约3月,给我看了一张常规产检,肝胆胰脾的B超报告单,报告结果是1.肝硬化,2.肝内实性占位待查,3脾脏肿大,还有其他一些和主要疾病不相关的改变,交谈中发现病友急于想知道自己的病情,我一时不知道该不该告诉她我高度怀疑的疾病,我怕会她会受精神打击,虽然她一再追问,我也没正面回答,照着我的思路还是先和家属先交流为好,最后约定下周和家属当面交流。2014-12-16今天见到了病人家属,家属似乎已经有了心里准备,我看过他带来的检验报告,提示我怀疑的疾病指标是增高的。告诉家属我的判断后,家属对我怀疑的疾病没有太大的惊讶,只问我现在怎么办,回家乡治疗怎么样,我说先检查再说,看看影像学的改变,如果需要切肝的话在上海还是比较好的选择,之后建议他给病友做个上腹部磁共振,下午病友家属反馈信息讲影像科不给做磁共振,原因是肚中有小孩,没有影像学的支持不但诊断不能进一步明确诊断,治疗就更谈不上,我致电学影像的同学,他也说3月以内的最好不要做,多少磁场对小孩有影响,我回了一下家属电话告知了此事,建议他回家好好和全家人商量下治疗选择,我这边也去找下领导,看看这类棘手的事情以前是否有先例。2014-12-17今天和领导沟通好了,床位也有了,打算接治这位患者,联系影像科,制定详细的治疗计划,可惜家属昨天说回去开个全家碰头会,今天联系我,但是始终没有接到家属的电话,心里有点释然,终于可以不必做艰难的选择,可以不用有那么多叹息,也祝患者回家乡治疗可以一切都顺利。2014-12-21昨晚,收到患者一信息,问我什么门诊,我很诧异,天啊,难道她们家一直停留在讨论阶段,没有开展有效治疗,原以为患者早回当地或找了其他的医院看病,急回难道你还没开始治疗,你要来就夫妻一起来吧,后面还是不放心,又回补了一信息,你的病要紧张起来。算是彻底地放心了。
裘法祖(1914-2008):中科院院士、中国外科科学家、医学教育家。浙江杭州人。德国慕尼黑大学医学博士。同济大学医科教授、名誉校长。70年代在我国最严开展从动物实验到临床的肝移植研究,1985年获联邦德国大十字勋章。我毕业从医已经 67 年了,我常扪心自问,杏林行走 67载,是否让每一个经过我诊治的病人感到温暖,是否做到了想病人之所想,急病人之所急。我深感自己做得还很不够,在我 67 年的外科生涯中,有差错、有失误,深夜不能入眠的时候常使我惭愧和不安。 早年读春秋《左传》时,记得有一句话:“太上立德,其次立功,其次立言。”立德就是做人,立功就是做事,立言就是做学问。我们做医生的,是做学问的,但是做人是最起码的要求。因此我常常思索如何做人、做事和做学问的道理。 一、如何做人 如何做人?这个问题很难回答,只能靠自己去感悟、去思考。我思考了好久,更感到要做一个医生,一个好医生,首先应做一个好人。什么是好人,就是要诚实、正直,要谦虚、本分,要关心别人胜于关心自己,要成为一个胸襟开阔的人。 第一,要做诚实的人。 去年我遇到两件事情,使我很不平静。 一件是我院的一位硕士研究生,带着一封倍加称赞的推荐信去我的母校上海同济大学同济医院就职。但他工作甚差,表现不好,一查询那封推荐信是假的,是他自己写的。当然,他也就此被辞退。 另一件是某院的一位医生,在德国进修后写了一篇论文,去年在我院院刊( 英文版 ) 发表。由于投稿时附有两封这两位德国人的信,同意发表。今年,被这两位德国作者发现,不同意他发表此论文,因为研究工作不是他一个人做的。我们再查询,发现这两封德国作者同意发表的信是假的,是他自己写的,并代签名的。现在德国作者坚持要他以英文、德文两种文字在我院院刊( 英文版 ) 公开道歉,并要求取消此论文。中国有句老话:要想人不知,除非己莫为。做了不诚实的事,迟早会出问题。 日前,我在 2004 年 11 月 15 日人民日报读到一篇短评:著名物理学家、诺贝尔奖获得者丁肇中在南航作学术报告时,有同学提了三个问题,丁肇中说“不知道”,所谓“三问三不知”,这让在场的所有同学意外,但却赢得全场热烈的掌声。 还有,世界三大男高音之一,帕瓦罗蒂在一个大型演唱会进行到高潮之际,突然停顿下来。当时举座哗然,帕瓦罗蒂却坦诚地说自己忘记歌词,请大家原谅,结果全场爆发出热烈掌声。 古语有云:“知之为知之,不知为不知,是知也”:知道就是知道,不知道就是不知道。这种坦然和诚实,是每个医生或每个科学家应该具备的、不可或缺的品德。我一直认为,最老实、最诚实的人,是最聪明的人。 第二,要做谦虚的人。 有的人从国外回来或获得博士学位,我相信他在某个专业的某个领域做了很多有成效的工作。但他在其他方面缺少知识,比如说临床处理不同病情的病人方面,还需要多多请教别人。我已90岁,对计算机、纳米技术、细胞因子、基因等新技术、新理论都不太懂了,我总是请教我的研究生,我并没有因此掉面子,相反,他们更加尊重我。做了一个外科医生,或获得了一个博士学位,不要以为高人一等了。想一想,一个司机、一个电工,如果他们有机遇学医,也会成为一个很好的外科医生。 第三,要尊重他人,尊敬老师。 第四,要做能容人的人。 要胸襟开阔,与人为善,特别是做了一个科室领导或上级医生,更要注意做到这一点。 二、如何做事 这里说的做事,就是应该如何做医生,特别是做外科医生。1939 年,我在德国慕尼黑大学医院开始了我的外科生涯。在我做外科工作一年以后,我的导师才允许我做第一个阑尾炎手术。记得我做第三个阑尾炎切除手术时,病人是一位中年妇女,手术后第五天这位女病人突然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有什么问题,但我的导师盯住我的目光严肃而冷峻。他对我说:“她(死者)是四个孩子的妈妈!” 67 年前的这一句话深深地印在我的记忆中,始终在教育我,并影响我 67年外科生涯中的作风和态度。 1947 年,我远渡重洋回国从医,在上海工作时,一位女老师来就诊。10 年前她有过一次剖腹手术,从此常发生消化不良、便秘,还经常腹痛。我反复检查她的腹部,摸到一个成人拳头大的包块,决定为她做手术。打开腹部后的所见使我大吃一惊,原来是一条手术用的布巾,缩成一团,被肠襻牢牢包裹着。这异物在腹腔留置竟达10 年之久!这位女老师在恢复健康后亲笔书写了一张横幅:“生枯起朽 ”,非常高兴地送给我。这样的事件说明了一个问题,那就是医生在工作中只要有一点疏忽,就会造成病人多年的痛苦,甚至终身残疾。我想,如果这位病人是主刀医生的亲人,手术完毕后他一定会非常仔细地反复检查腹腔,唯恐遗留异物。要知道,一个病人愿意在全身麻醉失去知觉的状态下,让医生在他 ( 她 ) 的肉体上动刀,这是对医生寄予多么大的信任呀!病人对医生的高度信任,理应赢得医生以亲人的态度相待!医生的态度,即使只是片言只字,都会严重影响病人的情绪和生活。 记得 20 年前,一位银行女职员哭着来找我,说她患了不治之症——“甲状腺癌”。这是某医院门诊一位外科医生草率作出的诊断。当天,她全家四口人相抱大哭,通宵达旦。我仔细询问她的病史,又检查了她的颈部,认为她患的是一种病毒感染所致的亚急性甲状腺炎。经过药物治疗,3 周后甲状腺肿消退了,症状也消失了。病人全家自然庆幸不已。这件事说明:如果医生不假思索地、轻率地下了一个错误诊断,会引起病人和他 ( 她 ) 全家人的悲痛。医生的一言一语应该何等谨慎呀! 有一次,一位老妇人来门诊就诊,说她肚子不适好久了。我询问了病史,再让她躺下,又仔细按摸检查她的腹部。检查后她紧紧握住我的手,久久不放,说:“你真是一位好医生。我去了六七家医院,从来没有一个医生按摸检查过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生”。这几句话给我的印象极深。我想,像这样一项每一个医生都应该做的简单的常规检查,竟会对病人产生这样巨大的安慰。这说明我们很多医生没有去想:病人在想什么?还有一次,一位儿科老医生患了十二指肠溃疡,来找我会诊。我看到 X 线片上十二指肠球部有一龛影,诊断已经很明确,就不再给他作腹部检查。这位老医生回去后说:“我很失望,裘医生虽然说了治疗意见,但没有摸一下我的肚子“。这又使我想到,一个医生有了病会有这种想法,那么,一个普通病人有这种想法就更能理解了。 30 年前的一个星期天,我到汉口中山大道一家很大的国营钟表店去修理手表。我问一位值班的女同志:“这只手表摇起来有响声,请看一看,好吗?”她将它摇了一摇,立刻就还给我,说:“无法修理,没有零件”。我小心地重复了一句:“请你打开来看一看”,她很不耐烦地白了我一眼,说:“能走就行了,没有零件”。这时,我偶然发现了这家店的另一角落里,坐着老胡同志,他是我的病人,也是这家店的职工。我立刻走了过去,请他查一查这只手表摇起来响声的原因。他打开手表背面的盖子,发现一螺丝松脱了。他将螺丝旋到原位上,手表就这样修好了。我很高兴,但又很生气,用手指着说:“那位同志说无法修理,连看一看也不愿意,我要去责问他”。老胡同志忽然大笑起来,说:“裘医生,算了,算了 ! 还不是和你们医生看病一样吗?”我听了这句话,禁不住有点面红耳赤,打个哈哈,道谢而别。几十年来,我一直记住了这句话:“还不是和你们医生看病一样吗?”这句话深深地启发了我,使我的心情久久平静不下来。 我从事外科工作已经 67年了,在这 67 年中看到了、听到了不少在医疗工作中发生的差错,甚至事故。当然,医护人员的工作十分辛苦,绝大多数是在很好地为病人服务。但也应该承认,少数医护人员对病人态度生硬,没有耐心,不愿倾听病人的诉说。在医院门诊部,看到不少病人不远千里而来,他们抱着很大的希望,希望得到帮助,作出诊断,获得治疗。但是挨到就诊时,有的医生却是三言两语,不作任何解释;有的甚至冷脸相待,训斥病人。我们医护工作者在给病人看病、治病的时候,在思想上应该形成这样一个概念,这就是——假如坐在或躺在你面前的病人是你的亲人的话,你当如何? 三、如何做学问 做学问,就是怎样多为人民做出点贡献来。 第一,要勤奋。 一个人在一生中要有些成就,需要三个条件:①智商;②机遇;③勤奋。我们一定要珍惜度过每一分钟!记得五年前在湖北省宜昌市召开全国外科学术会议期间,我们进行了半天的义诊。我检查了一位甲状腺肿的女病人,需要手术。这位女病人请求我把手术安排在周二、周三、周四。当时我很不理解,就问她为什么。她说,星期日外科医生通宵打麻将,星期一没有精神,而星期五又要打麻将,又开始不专心了。我听了大吃一惊,尽管这种现象是少数的,但有其普遍性。如何爱惜时间多读点书,对自己、对病人都是有益的。 第二,要打好基础,扩大知识面。 我一直提倡年轻医生轮转制度,不要马上定专科;专科是需要的,但太专不好。也是在宜昌召开外科学术会议期间,听说骨科中有的医生专门搞脊椎,有的在脊柱外科中专门搞颈椎,甚至只管上面三个颈椎,这样显然不利于年轻医生的成长。要知道基础是根基,根深才能叶茂。只有在宽广坚实的基础上才能学好扎实的专业知识,并进一步具有创造的能力。 第三,要勤于思考,善于探索。 吴阶平教授曾在“外科医生的成长”一文中,谈到阑尾炎手术前,应该考虑一下:阑尾的位置在内侧、外侧、还是在盲肠后?阑尾周围有无粘连?腹膜的反应程度?阑尾腔中有无粪石?现在先进的设备很多,如 CT 、 MRI 、 B 型超声等等,不少年轻医生诊断疾病太依赖这些先进的设备,而忘记了进行最必要的体检。我的老师曾经说:阅读 X 线片就能分辨出三种医生:不好的医生,只看报告,不看片子;较好的医生先看报告,再看片子;最好的医生是先看片子,再看报告。 第四,做学问一定要严谨求实,注重科学道德。 近年我国医学事业发展迅速,医学科研成果累累,但另方面一种浮躁和急功近利的现象也出现在学术研究领域里。最近我阅读了朱预等教授对科研作风不够严谨求实的评论性文章,其中举出几种不正常的现象,例如:有的临床研究论文,虚报病例,虚构随访结果,对治疗效果任意夸大:有的论文行文草率,错别字很多,更缺少必要的统计学处理;有的论文方法和结果很简单,但结论则无限夸大,说是“先进”或“领先”;有的研究课题分解为若干篇论文报道,且分别投入不同杂志发表;有的论文甚至剽窃他人的文稿,抄袭他书的表格或插图,但又不注明引自何处来源,侵犯了他人的知识产权。这种现象日趋严重,迫切期望医学科研工作者,特别是青年的一代,要重视这种现象:更希望医学学科带头人,特别是研究生导师,对自己学生所作的科研工作和所写的论文,要详加审查和审阅,切忌浮躁,提倡实事求是,注重科学道德,树立正确的科学学风。 我毕业到今天已经 67 年了,在这个长长的岁月里深深体会到做人、做事、做学问的重要性。我由衷地期望年轻一代外科医生珍惜时间,勤于学习,勤于思考,成为一个优秀的好医生,一个杰出的外科学家。 最后我提出一句话:“做人要知足,做事要不知足,做学问要知不足”,愿与各位同道共勉之。
作为医生,你遇到过哪些印象深刻的病人?王小满先介绍一下我的专业。我所在的科室是肝胆外科,属于普通外科的一个分支,主要负责腹部肝胆胰脾四个内脏的外科治疗。我们科收治的病人一般都比较重,肝癌、胰腺炎什么的,如果在我科被诊断为胆结石,一般我们会说恭喜,因为这是我科管的最轻的病了。九管哥是 2013 年年初从内蒙古某个旗下属的地方医院转介过来的,他 81 年 生,河北人,职业是油罐车司机。在一次停车入库时,由于车库地面结冰,刹车刹不住,直接撞到了墙上,造成腹部方向盘伤。方向盘伤是车祸造成的典型损伤,顾名思义,是司机在车祸撞击时胸腹部撞上方向盘导致。腹部方向盘伤最容易造成的就是肝、脾、胰腺的破裂,九管哥很不幸地全赶上了。对外科医生来说,肝脏和脾脏的破裂并不可怕,它们造成的后果只是大出血,只要及时把血止住,就没有大碍。但胰腺破裂却是十分凶险的。因为胰腺里有胰液,这是一种带有腐蚀性的碱性液体,帮助你消化食物的,一般情况下会流到十二指肠和食物汇合,然后随粪便排出体外。但胰腺一旦破裂,胰液就会流到腹腔内,开始腐蚀一切器官和组织,腐蚀胃漏胃液,腐蚀肠子漏粪便,腐蚀血管大出血,还会造成各种感染化脓。记得有一次我们给一个胰漏患者开腹掏脓,掏了 3 个小时都没弄干净。总之,胰腺破了就是九死一生。说回九管哥,当时他肝脾胰都破了之后送到地方医院,因为大出血,血压已经测不出来了。地方医院医生也很给力,帮他把肝和脾都修复好,把人从鬼门关上拉回来了。但后来发现胰腺破了就没办法了,只好关腹,用管子把胰液引出来,然后送到我们医院。所以送来时,九管哥身上插着三个管——一个胰液引流管;一个腹腔管,排出漏出的胰液和发炎产生的脓;一个胃管,引流胃液防止其刺激胰液分泌。进入我院后,我成了九管哥的一线管床医生。会诊后,主任得出结论,目前病人病情比较稳定,但由于刚做过大手术,且腹腔内炎症反应比较严重,不适合立即手术修补胰腺,决定让其观察三个月后再行手术。九管哥在医院住了 10 天,一直都比较稳定,精神状态也不错。那时快要春节了,为了让他能回家过年,也给他省点住院费,主任就决定让他先回家养着,3 个月后再回来。出院那天,九管哥上午办了出院手续,预备晚上 6 点救护车来拉回河北。那天是我们的手术日,我们安排了三台手术。我们科平均一台手术时长是 4 个小时左右,所以第三台大概是晚上 6、7 点结束。下午 5 点多的 时候,站了一整天的我已经快要崩溃了,满心想的就是赶紧回家倒着。结果这时,病房打来电话,说九管哥大出血。我赶紧跑过去,看见本该是清亮液体的腹腔引流袋里已经充满了鲜红的血,用手一摸还是温热的。护士说不知道怎么回事,好好地突然从管子里冒血,500ml 的引流袋瞬间就满了。我心想,肯定是胰液漏出来,把某条血管腐蚀破了。可能有人会质疑,胰液不是已经引流出来了吗?为什么还会漏?是不是地方医院引流管没有放好?我想说的是,没放好的可能性是存在的,但即便放好了,也不是说就一定不会发生胰漏。现代医学还没有方法可以完全杜绝术后胰漏。言归正传,九管哥这种不符合手术指征的病人,发生内出血后,常规的做法是马上到介入科,通过血管造影找到出血点,然后通过介入治疗把出血点拴住。于是,我一边给九管哥输上血,一边一路小跑地把他推到隔壁大楼的介入科。在这个过程中,九管哥用生命给我演绎了一遍我在教科书上看过无数次的休克症状——脉搏细速、 血压下降、口唇苍白、皮肤湿冷、意识淡漠……以前考试时总背不会,这一下大概永远忘不了了。到了介入科,出血点很快找到了,但因为位置很不好,介入试了好几次,都无法拴住,于是我们又把他推回病房。现在的情况是:不开腹必死无疑,开腹还有一线生机。所以尽管九管哥不符合开腹手术的条件,值班二线医生还是决定开腹,把命保住。这时候已经晚上 11 点了,我抽空给当时大着肚子一个人在家的边姬打了个电话,告诉她晚上回不去了。开腹后的景象和预想的差不多,一团糟。由于感染化脓,所有的器官组织都粘连在一起,九管哥的腹腔内看上去就像一罐打散了的王致和腐乳,只是没有那么红。想要剥开粘连找到出血点,几乎是不可能完成的任务,只要稍微用劲就可能让某个器官破裂。作为主刀的二线医生已经极度小心了,但还是把结肠弄破了。但这在九管哥面临的凶险面前实在微不足道,赶紧找到出血点才是关键。找了两个小时,出血点终于找到了,只要缝住就能止血。 但问题来了,这段血管以及被腐蚀得不成样子,就像缝腐乳一样,穿两针看起来缝住了,一打结就散了。主刀医生实在缝不住,只好给主任打电话,这时候已经是凌晨三点了。主任当时正在睡觉(废话),接到电话后气定神闲地说了四个字:“摁住,等着。”于是,主刀就这么把手伸在九管哥的肚子里摁着等了将近一个小时,主任来了。果然姜还是老的辣,主任很快把血管缝住了。之后又请普外的医生过来,把破损的结肠切除,近端造瘘把粪便排出,远端用管子引出体外防止剩余的粪便流入腹腔内,关腹。走出手术室,发现天已经大亮,原来已经是上午 9 点多了。这一晚上,九管哥共输了 5000ml 血,人体自身的血量是 4000 多毫升,他相当于把全身的血换了一遍。推出来之后,九管哥被送进了 ICU,他身上的管子数量从 3 根变成了 9 根——一根胰液引流管、一根胃管、一根粪便引流管,还有三对腹腔对冲管,三根进生理盐水冲洗腹腔,三根把冲洗完的东西引流出来。还不算最常规的尿管。这就是九管哥名字的由来。虽然在手术台上捡回一条命,但我们还是普遍不看好九管哥,因为他的问题实在是太多了,这次的手术损伤又大,如果再发生一次大出血,或者再有哪个器官漏了,绝对活不成。不过经此一役,我们所有人的斗志都被唤醒了——费了这么大劲把他救活了,不能就这么死在我们手上!ICU 的日子是很难熬的,胰漏合并肠瘘的病人长期禁食水,只能靠每天几千毫升的液体维持生命,周围是不分昼夜永远运行的各种检测仪器,机械的滴滴着,还时不常眼睁睁的看着躺在周围的重症病友被“送走”。不能下床,连上厕所都不需要,病房里也没电视,除了下午 20 分钟的家属探视,剩下的时间除了睡觉就是发呆。好在九管哥身体太虚弱了,睡觉的时间比较多,否则真是要憋坏了。那段时间,我是每天和他相处时间最长的人,因为每天早晚我都要给他换两次药,换药时间一根管大概 10 分钟,所以一次差不多一个半小时。我 这个人挺爱聊天的,但我一般不跟病人聊,怕不小心说错话。不过给九管哥换药时,我还是会跟他说说话。一开始他最虚弱的时候,都是我跟他说,我说的最多的是 “你情况挺好的,要坚持住”。后来他恢复一点了,我们就会聊聊天。他挺盼着我来跟他说话的,每次看到我会说“王哥,你来了,你受罪了”。我回他“你才是我哥,我们都管你叫九管哥”,他就嘿嘿笑。他是话少的人,一般都是我问他答。有一次我问他病好了打算干什么,他说不开油罐车了,要开挖掘机,因为挣钱多。还有一次我问他老婆又不工作,为什么不常来看他,他说路费太贵,他老婆每次来都是搭别人的车,而且要看孩子。我问他有几个孩子,他说三个!我说那你病了谁养家啊?他说兄弟们帮把手呗。当时我也快当爹了,听了这话心里真难受。在病情的反反复复中,九管哥竟然就一天天好起来了。可在我以为他真能活下来的时候,又有了新的变故。有一天,我在换药时突然发现,所有管子和腹部的连接处,都渗出了粪便。我心里咯噔一下,这说明他的肠子又漏了。我把这事汇报给了主任,他说再开腹是绝对不行了,好在粪便不像大出血,只有感染的风险。现在有三对对冲管帮他冲洗腹腔,应该能控制住感染。接下来就要靠他自己的恢复能力,慢慢把破掉的肠子长好。果然,经过每天上万毫升的持续冲洗引流,九管哥的肠子慢慢长好,连断掉的胰腺也恢复了,腹腔里的炎症反应也慢慢消失。后来我们用一种微创的方法把肚子里坏死的部分胰腺和周围的感染性坏死组织一点点的掏了出来,他就算基本没事了!我们逐渐把他身上的管子一根根拔掉,他也从 ICU 转到了普通病房。在拔掉胃管后,我跟他说可以试着喝一点水了。当时他已经 4 个多月没有经口进食过任何东西,激动地连说好喝。等饮食正常后,只剩下两对腹部对冲引流管,九管哥出院了。这个 1 米 8,190 多斤的燕赵大汉,经过这几个月,已经瘦成了 120 多斤。长期卧床让他的肌肉萎缩,他根本无法站起来,只好用轮椅推走。由于还需要等他身体恢复一些做结肠手术,也怕病情再有反复,九管哥在医院附近租了一间小房子住着,每天自己学着买生理盐水回来冲洗腹腔内残余脓肿,偶尔引流不畅时会打电话叫我我去调整调整管子。有一次赶上过个什么节,他姐姐硬塞给我几盒羊肉,这是他唯一一次给我送礼。半年后,九管哥回医院做了结肠还纳术,让粪便正常地从肛门排出,也正式取掉了所有管子。我跑去看他,特意握了握他的手,说你福大命大,我借点你的福气给我闺女。之后,我们一直都没有联系,直到前两天,我在楼道里听到有人叫我:“王哥,又忙着呢?”原来回来复诊的九管哥。他胖了一些,有 150 斤左右,气色不错,完全跟正常人一样。他说,他如愿开上了挖掘机。以上就是九管哥的故事。接下来我还想啰嗦两句,从九管哥这里,我得到了两个体会。第一,以现代医学的发展程度,在绝大多数疾病和意外面前,只能起到辅助作用。为什么有人感冒也会要命?而九管哥如此凶险也活下来了?医疗的因素只占一半,另一半要看病人自己。一来是身体素质,如果九管哥的情况放在一个老年人或者身体弱一点的人身上,同样的医疗条件,也肯定没救了。二来还要看个人造化,九管哥晚上 6 点出院,5 点大出血,才能得到及时救护,如果出院后在救护车上大出血,那也活不成。所以在九管哥的案例里,我们不邀功,是他自身的条件救了他。我们科还有很多类似甚至没有他严重的病人,最后没能救活。但不论活与不活,我们都是做了应该做的医疗工作。19 世纪对结核病做出巨大贡献的美国医生爱德华·特鲁多的墓志铭“有时治愈,常常帮助,总是安慰(To cure sometimes; to relieve often; to comfort always.)”是对医生的最好总结,但总不被病人理解。第二,九管哥没钱没背景没送礼,但在我们这里得到的医疗救护不比任何人少,甚至还要更多。我不是在标榜我们多高尚,其实我们只是在完成自己的工作。我确实对九管哥投入了比别的病人更深一点的感情,这也只是因为他的情况,让我产生了普通人都会有的同情和把他救活的斗志。医生不比普通人伟大,也不比普通人卑劣, 我们只是跟所有人一样履行自己赖以糊口的职责。有抱怨的时候,有厌烦的时候,有出错的时候,有能力不济的时候,但我们绝不会故意去漏诊、误诊、治死任何一个病人。我认为这是医患之间最基本的信任。9 月 26 日补充:没想到反响这么大,尤其是知乎回答下面的评论让我真的很感动。以前觉得自己是不在乎别人说什么的,但这么多鼓励真的让我有了更大的动力去当一个好医生。其实大家谬赞了,我只是一个还没毕业的医学博士,手术一般都是二助,偶尔能当一助都要偷着乐。如果说九管哥活下来有医生的功劳,那主要也是主任和二线医生们的,我只是因为跟他接触比较多感触深一点。其实这样的故事老医生肚子里一大堆。但是,获得感动最多的,却是把这个故事写在这里的我。真的感谢知乎,我会把大家的鼓励带给我的同事们,让他们感受到网络上医患矛盾之外的正能量。查看知乎原文
实验室检查胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍,肝功能的实验室检查多无阳性检查结果,但是有时可发现黄疸,有利于追溯病因。其他辅助检查影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段,超声常是第一线的检查手段,可以发现胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩,结果常是准确可靠的。阳性率极高,是简单,经济,无创的检查,广泛在临床上应用。在X线平片上,由于结石阳性率低,肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求。约20%的胆囊结石因含钙量高,可呈阳性影像。但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影。胆囊下方小肠的扩张、充气等反射性肠淤积症,右侧的腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高,一些间接的X线征象,往往有助于急性胆囊炎的诊断3.口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影,当胆囊管通畅、胆囊的浓缩功能尚好时,准确率可达95%,静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。4.CT图像上可见胆囊壁厚,囊内有结石和胆囊壁周围炎性改变。增强CT扫描检查,可增加对结石的分辨力。5.MRCP有利于胆囊结石及胆囊炎的判断,同时可观察胆囊管及肝外胆管的走向及变异,术前检查非常有必要。